双随机检查表
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检查信息 |
计划编号 |
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计划名称 |
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任务编号 |
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任务名称 |
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检查行为 |
检查行为名称 |
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检查形式 |
□日常检查 □专项检查 □其他 |
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主体 基本 信息 |
检查对象名称 |
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检查对象代码 |
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法定代表人 （负责人） |
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法定代表人 （负责人）电话 |
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所属行业 |
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登记机关 |
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联系电话 |
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住所 |
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联络员姓名 |
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联络员手机 |
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联系情况 |
□联系正常□通过登记的住所（经营场所）无法联系□电话无法联系 |
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配合检查 |
□配合□拒绝进入场地□拒绝提供材料□拒绝核查记录签字□住所无法联系无人签字 |
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检查事项 |
检查内容 |
检查依据 |
检查结果 |
检查方式 |
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实际检查情况简述 |
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处理情况 |
□责令整改（通知书编号） □构成案源 □当场处罚（决定书编号） □移交（移交单位名称） □拟列入异常名录 □未按规定公示应当公示的信息 □公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 □通过登记的住所（经营场所）无法联系 □其他 |
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检查单位 |
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检查日期 |
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检查人 |
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检查人签字（盖章） |
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被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章） |
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